Le 8e colloque international en langue française sur le TDAH, organisé par les Hôpitaux Universitaires de Genève, s’est tenu le 26-27 septembre 2024. J'ai été invitée à cette occasion, à donner une conférence sur le sujet des points communs et des différences entre le TDAH et le TSA, ainsi que sur leur cooccurrence. Cette conférence ayant été trop courte pour être détaillée, cet article en reprend les arguments principaux, en les contextualisant au regard de la littérature.

De nombreuses personnes s'interrogent sur la proximité et les chevauchements des symptômes entre le trouble du spectre de l'autisme (TSA) et le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), mais également sur l'AuDHD (contraction d'autisme et de TDAH en anglais), qui envisage la combinaison de ces deux spécificités neurodéveloppementales comme une potentielle entité à part entière.

Que savons-nous des spécificités des symptômes du TDAH et du TSA, comment différencier ces deux troubles ?
Cet article propose quelques pistes pour réduire les erreurs diagnostiques et mieux informer et accompagner les personnes concernées.

Sommaire

• Chevauchements cliniques du TSA et du TDAH
• Hétérogénéité au sein du TSA et du TDAH
• Comorbidité et diagnostic différentiel
• Regard des cliniciens-chercheurs
• Pour aller plus loin :
  convergences et divergences sur les aspects structurels et fonctionnels
• Rôle de la psychiatrie dans l'arbitrage bénéfice/risque ?
• Bibliographie

 

Les chevauchements cliniques

Examinons dans un premier temps les chevauchements cliniques entre l'autisme et le TDAH. Dans le tableau ci-dessous, les critères diagnostics du TSA (trouble du spectre de l'autisme) retenus dans le DSM-5 (actuel manuel diagnostic et statistique des troubles psychiatriques), sont mis en perspective avec les manifestations cliniques qui peuvent être observées selon la littérature scientifique, chez des personnes ayant un TDAH :

Tableau inspiré de l'étude de Rommelse & al. 2011 : mis à jour et complété de nouvelles études

Le constat fréquent de déficits dans la communication des personnes avec un TDAH n’est pas surprenant, puisque le TDAH ne se résume pas à de simples difficultés d’attention ou d’hyperactivité, mais qu'il engendre aussi des perturbations plus complexes, impliquant les fonctions exécutives. Ce sont des fonctions fondamentales pour mener à bien des interactions sociales (voir par exemple : schéma du langage pragmatique - Snow, Douglas et al., 2017).
A contrario, on trouve toutefois des profils de personnes avec un TDAH, extrêmement habiles dans les interactions sociales superficielles. On peut envisager que cela soit dû à un intérêt ou à un plaisir particulier pour ce type d'échanges (la motivation étant l’une des clés de l’apprentissage, en particulier en présence d’un TDAH). Pourtant, ces personnes en apparence à l’aise en société, sont en réalité souvent peu à même d’entretenir des relations sociales qualitatives de façon générale. Le maintien de la motivation pour l'entretien des relations sur le long terme fait aussi partie des difficultés rencontrées par les personnes ayant un TDAH. C'est une catégorie nosographique incluant des présentations phénotypiques diverses. Autrement dit, l'hétérogénéité est la norme.

Concernant les critères B du TSA : caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités (voir tableau ci-dessous), deux d'entre eux sont nécessaires pour retenir le critère. Pourtant, ces éléments peuvent également être rencontrés dans le TDAH :

Tableau inspiré de l'étude de Rommelse & al. 2011 : mis à jour et complété de nouvelles études

Une autre particularité des personnes avec un TSA, qui n'est pas développée dans la définition du DSM-5, est l'attention portée aux détails. Celle-ci peut entraîner une difficulté à avoir une "vue d'ensemble". Or, le TDAH peut aussi favoriser une attention particulière aux détails. Dans certaines circonstances, la personne qui s'ennuie rapidement, peut porter davantage son attention sur les détails d’une pièce, d’un visage, d’un paysage, etc. Aussi, comme dans l’autisme, la personne avec un TDAH peut avoir des particularités dans la manière d’observer son environnement, les difficultés exécutives entraînant une difficulté à hiérarchiser l’information. La personne peut alors prêter davantage attention aux détails d’une scène, qu’aux éléments saillants qu'elle devrait repérer, ce qui peut rendre le quotidien compliqué.

Le stéréotype qui décrit les personnes avec un TDAH comme ne portant pas attention aux détails est juste dans certains contextes (par exemple : relire une copie ou faire des fautes d’inattention), mais est loin d’être systématique. Comme il est indiqué dans le tableau ci-dessus, le TDAH associé à un POC (trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive) compensatoire, peut rendre la personne extrêmement rigoureuse et appliquée, toutefois au prix de gros efforts cognitifs et donc d’une fatigue importante.

Semant davantage la confusion, les personnes avec un TSA peuvent aussi présenter des symptômes tels que : des problèmes d'attention, de l’impulsivité et de l’hyperactivité, d'après les observations faites dans la littérature (Gadow et al., 2006 ; Lee et Ousley, 2006 ; Sinzig et al., 2009).

 

 

L'hétérogénéité au sein du TSA et du TDAH

Explorons l’hétérogénéité des présentations du TSA et du TDAH, qui rendent plus difficile encore le diagnostic différentiel :

Ces présentations multiples engendrent d’autant plus de défis pour leur différenciation, avec des risques d'erreurs aux conséquences parfois non négligeables, en particulier pour les personnes ayant un TDAH, mais qui sont diagnostiquées TSA, alors privées du traitement médicamenteux, pourtant souvent un véritable gain pour le quotidien dans les différentes sphères de la vie, réduisant même le taux de mortalité.

Alors, comment s'y retrouver ?

 

Comorbidité  &  diagnostic différentiel

Pour ajouter à la difficulté, le TSA et le TDAH sont fréquemment comorbides (Clark, 2018) :

On parle alors d'AuDHD (contraction d'autisme et de TDAH en anglais), qui couvrirait une nouvelle entité diagnostique à lui seul pour certains.
On peut se demander à quel point les études scientifiques peuvent être pertinentes sur ces chiffres, étant donné que parmi toutes ces études, la comorbidité est évaluée comme allant de 10% (études antérieures au DSM-V, lorsque les diagnostics de TSA et de TDAH ne pouvaient être posés pour une même personne) à 90% (Hours et al., 2022). Aussi, le TDAH ne connaît un développement notable de la recherche que depuis ces dernières années, et les critères de diagnostic sont susceptibles d'évoluer. De nombreux cliniciens-chercheurs souhaitent que de nouveaux critères apparaissent dans la prochaine version du DSM.

Il est à souligner que lorsqu'il y a coexistence des deux conditions, les retentissements sont plus larges sur le fonctionnement global (Clark, 2018 ; Martinez et al., 2024), avec des accentuations (voir image ci-dessous) :

De nombreuses personnes concernées et cliniciens pensent intuitivement que certaines caractéristiques du TSA pourraient atténuer les symptômes du TDAH, et inversement. Il n'en est rien : la littérature parle même de personnes dont la symptomatologie serait “davantage” autistique, que celle des autistes sans TDAH (Clark, 2018 ; Martine et al., 2024). La comorbidité ne devrait donc être posée que dans des cas sévères d'autisme, ce qui est loin d’être le cas aujourd'hui.
À noter que la littérature a identifié que la comorbidité TDAH et TSA montre une structure cérébrale plus proche du TDAH seul que du TSA, malgré des signes cliniques de TSA plus élevés que dans le TSA seul (Baron-Cohen et al., 2024). Ce paradoxe pour les uns, et cette évidence pour les autres, alimente des débats parfois houleux.

En ce qui concerne le diagnostic différentiel, des études scientifiques ont révélé les limites notables des outils les plus utilisés dans le dépistage et le diagnostic de l'autisme : l'AQ, l'ADOS-2, l'ADI-R, le SCQ (Ashwood et al. 2016). Ces outils donnent souvent des faux positifs chez les personnes atteintes de TDAH (De Giacomo et al., 2024). C'est un point essentiel à souligner, non seulement pour la pratique clinique, mais aussi pour affiner la recherche.

Les progrès récents de la recherche sur le TDAH montrent que les troubles des fonctions exécutives pourraient avoir bien plus d'impact sur la cognition que simplement l'inattention, l'impulsivité et/ou l'hyperactivité (Capuozzo et al., 2024).

Aussi, les résultats d'une étude suédoise sur une cohorte de plus de 17 000 enfants (Ronald A. & al. 2014) soutiennent que "la distinction conceptuelle entre TSA et TDAH démontre la cooccurrence naturelle considérable de domaines particuliers de symptômes de TSA/TDAH. Les résultats impliquent que plus d’enfants ayant l'un des deux troubles présentent des caractéristiques de l’autre trouble, qu'ils présentent une comorbidité complète".

 

 

L'avis de cliniciens-chercheurs

Les cliniciens expriment fréquemment que l'origine des symptômes du TSA et du TDAH est différente, et que par conséquent, l'examen clinique permet de faire aisément la distinction entre les deux. Mais les tests neuropsychologiques par exemple ne sont pas toujours assez sensibles pour faire la distinction, ils ne permettent pas d'identifier une personne qui aurait un TDAH, accompagné d'une ou de plusieurs comorbidités, d'une personne avec un TSA.

De nombreuses personnes sont victimes d’erreur diagnostique. Les témoignages se font de plus en plus nombreux du côté des personnes concernées, comme des cliniciens : cf. témoignages du public lors des séances plénières du colloque de Genève, évoquant des diagnostics erronés d'autisme, ceux-ci disparaissant lorsque le méthylphénidate (et souvent un antidépresseur) était introduit ; ainsi que la réponse du Dr Dora Wynchank, qui indique que le méthylphénidate fait effectivement souvent "disparaître" des symptômes d’abord attribués au TSA.

Démêler les fils n'est pas aussi simple qu'on pourrait le penser intuitivement : 

• d'abord parce que les stéréotypes persistent sur le TDAH : par exemple, l'idée que les personnes avec un TDAH seraient nécessairement flexibles (alors que les études montrent des problèmes de flexibilité cognitive), qu'elles aimeraient le changement (l'association à des comorbidités rend cette affirmation inexacte), ou encore seraient nécessairement désorganisées (contre-exemple : TDAH associé à un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive) ;
• les comorbidités étant la norme dans le TDAH, de 70 à 80% (Kessler et al., 2006), la coexistence d'un TDAH avec par exemple : une phobie sociale, un trouble anxieux généralisé, un trouble obsessionnel-compulsif, un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, sont autant d'associations qui peuvent induire en erreur ;
• aussi, les stéréotypes persistent sur le TSA : par exemple, les symptômes de certains troubles anxieux, de trouble du stress post-traumatique, de troubles de l'humeur, sont très souvent confondus avec l’autisme. Ne pas être friand d’interactions sociales, avoir des routines rigides, avoir des hypo et/ou des hypersensorialités, ou encore ne pas comprendre certains codes sociaux, ne sont pas des symptômes suffisants, mêmes associés, pour indiquer la présence d’un autisme. L'inverse est aussi à prendre en compte : présenter des symptômes d'inattention, d'impulsivité et d'hyperactivité, n'est pas systématiquement signe de la présence d'un TDAH, la réalité clinique est souvent faite d'entremêlements bien plus complexes ; 
• enfin, l'autisme a bénéficié d'une forte médiatisation ces dernières décennies, entraînant avec elle une image "starifiée" du trouble pour certain.es, du fait de la mise en exergue d’un type d’intelligence différent, de plus en plus mis en avant. Des films et des séries ont participé à cette glorification et à cette visibilité du diagnostic, pour le meilleur (démocratisation du diagnostic et des prises en charge) et pour le pire (grand nombre d'erreurs diagnostiques).
  Pour les personnes qui se reconnaissaient dans cette image populaire, cela a pu les induire en erreur, de par la similitude des symptômes avec leur propre trouble (lorsqu'il s'agit d'un TDAH, associé à certains troubles psychiques par exemple), alors que le TDAH est souvent mal perçu et que les critères ne semblent pas "coller" à ce qui est le plus impactant ou visible pour les personnes concernées (Hayashi et al., 2021).
  Un mouvement comparable est aussi observé du côté du TDAH : la popularité de ce diagnostic et les auto-diagnostics augmentent depuis ces deux dernières années. On peut s'inquiéter à terme, comme pour tous les troubles qui passent par une phase de sur-médiatisation, de sa "starification". Rappelons toutefois qu'en France, nous accusons encore du retard le plus important parmi les pays Européens, sur la détection et la prise en charge du TDAH.

Dans le cadre de la conférence à l'origine de cet article (voir chapeau), j'ai pu interroger deux cliniciens-chercheurs de renom sur le sujet : le Pr Laurent Mottron et le Pr Mario Speranza. Les verbatims retenus ont été relus et validés dans leur contexte par ces cliniciens-chercheurs (voir encadrés ci-dessous) :

Crédit image : savoir.media & Acfas - www.acfas.ca/prix-concours/prix-acfas/2024/prix-leo-pariseau/laurent-mottron

Les dernières explorations du Pr Mottron ont abouti à un ouvrage très instructif sur la question : Si l'autisme n'est pas une maladie, qu'est-ce ?, 2024, aux éditions Mardaga. Il tente de repenser l'autisme à une plus grande échelle, afin de mieux circonscrire ce qui le définit. Il s'agit d'une des rares réflexions épistémologiques existantes sur le sujet.

 

Crédit photo : CD92/Julia Brechler et CD92/Stephanie Gutierrez-Ortega
www.hdsmag.hauts-de-seine.fr/magazine/la-derive-de-certains-jeunes-vers-labandon-ne-doit-pas-etre-une-fatalite

Le Pr Speranza a donné, en août 2024, une conférence sur le diagnostic différentiel entre l'autisme, le trouble de stress post-traumatique et les troubles de l'attachement. Un diagnostic différentiel, lui aussi loin d'être simple. Des outils existent pour ces diagnostics différentiels, comme la grille de Conventry, par exemple.

Ces deux témoignages nous éclairent sur la difficulté du diagnostic différentiel et sur la validité des classifications catégorielles actuelles. Sur ce sujet comme sur d'autres, il est important d'interroger sans cesse nos préconçus, et de mettre à jour nos connaissances.

Nous pouvons espérer  que des outils plus spécifiques soient conçus, afin de mieux différencier le TSA et le TDAH. En attendant, il vaut mieux rester prudent sur la capacité à distinguer les deux, et privilégier le meilleur rapport bénéfice/risque pour les personnes concernées.

 

 

Pour aller plus loin : convergences et divergences sur les aspects structurels et fonctionnels

Le tableau présenté ci-après est une synthèse de la littérature sur la question, basée sur des études d'IRM cérébral, qui permet d'explorer les points communs et les dissemblances entre le TSA, le TDAH et leur association. Voici quelques faits saillants :

• C'est majoritairement sur l'aspect structurel qu'il existe des dissemblances (encadrés orange),
• Les convergences sont bien plus importantes sur l'aspect fonctionnel (encadrés bleus),
• Les données sur l'association comorbide mettent en évidence de plus grandes atteintes sur certaines fonctions, ou des atteintes similaires à l'un des deux groupes,
• Il n'y a pas de divergences nettes dans les déficits de la cognition sociale (ce que nous pouvons questionner).

On ne peut donc pas conclure à un continuum sur le plan structurel, ces deux troubles ont même des physiologies parfois opposées (ex : taille du cerveau). Toutefois, le plan fonctionnel semble assez proche, ce qui pourrait expliquer le si grand chevauchement clinique et la difficulté à faire la part des choses.

 

Le rôle de la psychiatrie dans l'arbitrage bénéfice/risque ?

Le TDAH, en particulier associé à d’autres troubles, peut avoir une présentation superposable à celle de l'autisme, selon la description du DSM-5.

La prévalence statistique du TSA est moindre en comparaison du TDAH. De plus, comme nous l'avons vu, la perte de chance pour une personne ayant TDAH est plus grande dans le cas d'un diagnostic erroné. Nous avons donc deux critères importants en faveur d'une exploration systématique de TDAH, avant même d’envisager un TSA. Davantage que le TDAH, l’autisme est un diagnostic à poser après exclusion de tout autre diagnostic qui expliquerait mieux les symptômes, comme le rappelle le DSM-5.
De plus, l'inattention et l'anxiété sont deux symptômes très difficilement identifiables par les personnes ayant un TDAH ou un TSA, ayant toutes deux des difficultés à identifier leurs propres ressentis et leurs émotions (Romero-Martinez & al., 2020 ; Kiraz S. et al., 2021 ; Hayashi et al., 2021).

Le TDAH dispose par ailleurs de l'un des traitements médicamenteux les plus efficaces en psychiatrie (Leucht et al. 2012).
Si le psychostimulant s'avère peu efficace ou présente beaucoup d'effets secondaires, cela n'est pas forcément le signe d'une absence de TDAH ou de la présence d'un TSA, mais souvent d'une spécialité, d’une formulation ou d'un dosage mal adapté, ou encore d'une comorbidité anxieuse, dépressive, de la présence d'un trouble de la personnalité ou de l'humeur non identifié et/ou non pris en charge (voir les résultats de l’enquête 2024).

On a également pu lire certains témoignages sur les réseaux sociaux, indiquant que la prise du traitement médicamenteux pour le TDAH avait “révélé” leur autisme (c'est-à-dire qu'une fois leurs symptômes de TDAH apaisés par le traitement, des symptômes autistiques apparaîtraient, alors qu'ils auraient été invisibilisés auparavant par le TDAH). Cette affirmation semble toutefois peu pertinente, étant donné que la présence d’un TSA et d’un TDAH comorbide renforce la symptomatologie autistique, comme nous avons pu le voir. Cette erreur de jugement peut être due à des réactions de surdosage de méthylphénidate ou à une spécialité inadaptée, pouvant entraîner des comportements de retrait social, de rigidité ou d’hyperfocalisation trop importants.

Pour le TSA, il n'y a pas de traitement médicamenteux. Les accompagnements à l'âge adulte, autant pour le TDAH que pour l'autisme, devraient bénéficier aux deux groupes. La recherche quant à elle, pourrait s’orienter vers la conception d’outils plus fiables pour le diagnostic différentiel et la prise en compte de la comorbidité entre le TSA et le TDAH. Il serait aussi intéressant d'explorer une prise en charge plus transversale des troubles du neurodéveloppement, les outils cliniques semblant peiner aujourd'hui dans ces cas de figure précis.

 

Lucile Hertzog

 

Relecteurs :

• Pr Nader Perroud, Professeur associé au Département de psychiatrie de la Faculté de médecine de l'Université de Genève, Professeur assistant à la Faculté de médecine de l'Université Dalhousie au Canada, Médecin adjoint agrégé et responsable de l'Unité des troubles de la régulation émotionnelle aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Président du 8e colloque international en langue française du TDAH 2024, Co-auteur du Manuel de l'hyperactivité et du déficit de l'attention et du Manuel de l'autiste, aux éditions Eyrolles
• Dr Sébastien Weibel, Psychiatre et Praticien Hospitalier aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS), Responsable du CAREST (Centre pour les troubles Affectifs, Alimentaires Attentionnels et de la Régulation des Emotions de Strasbourg), Chercheur dans l'unité Inserm U1114 dirigée par Anne Giersch, Co-responsable scientifique du Diplôme interuniversitaire sur le TDAH à tous les âges, Co-responsable du stage "Psychoéducation(s) dans les troubles de l'humeur", Co-auteur du Manuel de l'hyperactivité et du déficit de l'attention et du Manuel de l'autiste, aux éditions Eyrolles
• Dr Sophie Cervello, Médecin psychiatre responsable de l'unité TS2A (Trouble du Spectre de l'Autisme de l'Adulte) au Centre Hospitalier Le Vinatier, Médecin et responsable de la consultation TDAH au CMP Adultes Villette, Supervise les évaluations diagnostiques de 3ème ligne pour les cas complexes de TSA chez l'adulte, Coordonne les soins de réhabilitation psychosociale pour les adultes avec TSA

 

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